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Idosos

FICHA DE INSCRIÇÃO

IDOSOS
Associação de Pais
de Mourisca do Vouga

Tipo de Inscrição:

1. Identificação do Candidato:

Nome:

Nome Preferencial:

Data de
Nascimento:

Morada:

Código Postal:

Localidade:

Escolaridade:

Profissão:

Telefone:

Telemóvel:

B.I. ou Cartão
de cidadão:

NIF:

NISS:

SNS:

Foi voluntário nos Pioneiros mais de 2 anos ?

2. Identificação do Responsável:
Se for o próprio o responsável, basta preencher no campo seguinte só o nome do candidato:

Nome:		Parantesco:
Morada:		Código Postal:
Morada:		Localidade:
Profissão/Ocupação:		B.I. ou Cartão de cidadão:
Telefone:		Telemóvel:
Email:

Caso exista outro responsável, por favor preencha a seguinte identificação:

Nome:		Parantesco:
Morada:		Código Postal:
Morada:		Localidade:
Profissão/Ocupação:		B.I. ou Cartão de cidadão:
Telefone:		Telemóvel:
Email:

3. Resposta social a que se candidata:

Lar
Centro de dia
Centro de Convívio
Serviço de Apoio Domiciliário
Casinhas Autónomas

É utente de outra resposta social ?
     caso a resposta seja negativa, não preencha os proximos 3 campos

Se sim, qual a resposta social ?

Que Instituição lhe presta estes serviços ?

Em caso de prestação de serviços de
outra Instituição, qual ?

4. Motivo da Candidatura:

5. Avaliação Funcional:

	Grau de dependencia			Apoio para as Actividades de Vida Diária			Handicap
		Não Dependente Dependente Muito Dependente Acamado			Higiene Deslocação Alimentação Orientação Outros:			Incontinência Locomoção Mental Visão Audição Comunicação Outros:

6. Situação de Saúde:

Situação de Saúde:

Nome do Médico de Família:
(caso não tenha, indicar que não tem)

Extensão de Saúde:

7. Serviços solicitados:
	Cuidados de Higiene Fornecimento de Refeiçoes Higiene Habitacional Tratamento de Roupa Serviço de Transporte Assistencia Medicamentosa Cuidados médicos e de Enfermagem Apoio/acompanhamento social	Outros/Observação:
	Em caso de internamento, (ERPI) não necessita indicar, as resposta acima, no ponto 7 Internamento

8. Documentos a entregar:

Documentos necessários, que pode enviar online:

Bilhete de Identidade do cliente
Nrº de Contribuinte
Cartão de Beneficiário ou Pensionista
Cartão do Serviço Nacional de Saúde
Declaração Médica
Declaração de Rendimentos
Bilhete de Identidade do responsável

Nota: caso não pretenda enviar os documentos online, terá de os apresentar nos proximos 10 dias na secretariria da Instituição, sob pena de caducidade desta inscrição.

Técnica responsável: Dra. Paula Laranjeira

Ficheiros:

Carregue um documento de cada vez, até um máximo de 10.
Faça upload
e aguarde até à próxima adesão.

max. 8.5 MB
10 ficheiros

Tomei conhecimento do Regulamento Interno da Instituição da Valência que me candidato:

Como conheceu o nosso site?

Autorizo a utilização dos dados recolhidos nesta Ficha de Inscrição para efeitos de eventual auscultação por parte do Sistema de Acreditação - DGERT.

Por favor, confirme as letras
indicadas na imagem:

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OS PIONEIROS
Associação de Pais de
Mourisca do Vouga
Instituição Particular
de Solidariedade Social
e Utilidade Pública

Morada:
Rua do Campolinho, nº27
Mourisca do Vouga
3750-786 Trofa, Águeda

Contacto:
Telefone: 234 644 838
Fax: 234 646 913

Chamada para a rede fixa nacional

Certificado nº 2014/CEP.4583

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dispõe de:

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