Idosos 

FICHA DE INSCRIÇÃO

IDOSOS

Associação de Pais
de Mourisca do Vouga

 

            
Tipo de Inscrição:
  1.  Identificação do Candidato:
Nome: 
Nome Preferencial: 
Data de 
Nascimento: 
Morada:  Código Postal:                      
Localidade: 
Escolaridade Profissão: 
Telefone:  Telemóvel: 
B.I. ou Cartão 
de cidadão

NIF:  NISS:  SNS: 
Foi voluntário nos Pioneiros mais de 2 anos ? 


 2.  Identificação do Responsável:
  Se for o próprio o responsável, basta preencher no campo seguinte só o nome do candidato:
Nome:  Parantesco: 

Morada: 
Código Postal: 
Localidade: 
Profissão/Ocupação:  B.I. ou Cartão de cidadão: 
Telefone:  Telemóvel: 
Email: 

 
Caso exista outro responsável, por favor preencha a seguinte identificação:
Nome:  Parantesco: 

Morada: 
  Código Postal:
Localidade: 
Profissão/Ocupação:  B.I. ou Cartão de cidadão: 
Telefone:  Telemóvel: 
Email: 


 3.  Resposta social a que se candidata:
  Lar  
Centro de dia  
Centro de Convívio  
Serviço de Apoio Domiciliário  
Apoio Domiciliário Integrado  

 
É utente de outra resposta social ? 
     caso a resposta seja negativa, não preencha os proximos 3 campos
Se sim, qual a resposta social ? 

Que Instituição lhe presta estes serviços ? 

Em caso de prestação de serviços de   
outra Instituição, qual ? 

     

 4.  Motivo da Candidatura:
   


5.  Avaliação Funcional:
 
Grau de  dependencia           
  Apoio para as Actividades de Vida Diária   Handicap
  Não Dependente  
Dependente  
Muito Dependente  
Acamado  

                  
  Higiene
Deslocação
Alimentação
Orientação

  Outros:


 
  Incontinência
Locomoção
Mental
Visão
Audição
Comunicação 

  Outros:


 

 
 6.  Situação de Saúde:
Situação de Saúde
Nome do Médico de Família:
(caso não tenha, indicar que não tem) 

Extensão de Saúde: 


 
 7.  Serviços solicitados:
  Cuidados de Higiene
Fornecimento de Refeiçoes
Higiene Habitacional
Tratamento de Roupa
Serviço de Transporte
Assistencia Medicamentosa
Cuidados médicos e de Enfermagem
Apoio/acompanhamento social

Outros/Observação:
  Em caso de internamento, (ERPI) não necessita indicar, as resposta acima, no ponto 7
 
Internamento

 
 8.  Documentos a entregar:
Documentos necessários, que pode enviar online:
  • Bilhete de Identidade do cliente  
  • Nrº de Contribuinte  
  • Cartão de Beneficiário ou Pensionista  
  • Cartão do Serviço Nacional de Saúde  
  • Declaração Médica
  • Declaração de Rendimentos  
  • Bilhete de Identidade do responsável
Nota: caso não pretenda enviar os documentos online, terá de os apresentar nos proximos 10 dias na secretariria da Instituição, sob pena de caducidade desta inscrição.

Técnica responsável: Dra. Paula Laranjeira
Ficheiros:  

Carregue um documento de cada vez, até um máximo de 10.
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10 ficheiros





 

Tomei conhecimento do Regulamento Interno da Instituição da Valência que me candidato:  
 

 
   Como conheceu o nosso site?

 
   Autorizo a utilização dos dados recolhidos nesta Ficha de Inscrição para efeitos de eventual auscultação por parte do Sistema de Acreditação - DGERT.

Por favor, confirme as letras 
indicadas na imagem:
 
 
 
                                                  
                                          

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OS PIONEIROS
Associação de Pais de
Mourisca do Vouga
Instituição Particular
de Solidariedade Social
e Utilidade Pública


Morada:
Rua do Campolinho, nº27
Mourisca do Vouga
3750-786 Trofa, Águeda

Contacto:
Telefone: 234 644 838
Fax: 234 646 913



 


 
 
 
 
 
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